Icterul reprezinta coloratia in galben de la nivelul tegumentelor si mucoaselor.
Aceasta coloratie apare in urma cresterii valorilor bilirubinei din sange. Apare in mod normal la nou-nascut sau este o manifestare a unei patologii.
Metabolismul bilirubinei
Exista 2 tipuri de bilirubina: directa si indirecta. Impreuna, aceste fractiuni formeaza bilirubina totala.
Sinteza bilirubinei incepe in conditii normale prin distrugerea celulelor rosii din sange, rezultand astfel bilirubina indirecta sau neconjugata.
Aceasta este supusa unor modificari sub actiunea unei enzime la nivelul ficatului, unde devine bilirubina directa sau conjugata, fiind apoi excretata digestiv si in cantitati mici prin scaun si urina.
ICTERUL FIZIOLOGIC AL NOU-NASCUTULUI
Reprezinta o manifestare normala a fiecarui nou-nascut, fiind prezent la aproximativ 85-90% dintre acestia si prezinta urmatoarele caracteristici:
– apare in primele 24 ore dupa nastere
– coloratia galbuie este de intensitate mica sau moderata si este sesizata la nivelul ochilor, fetei, pieptului, abdomenului sau membrelor
– nou-nascutul are o stare generala buna, prezinta pofta de mancare
– nu exista modificari de dimensiuni sau structura ale ficatului, splinei
– aspectul scaunelor sau urinilor este normal
– valoarea bilirubinei totale nu depaseste 6-7 mg/dl, fiind crescuta pe seama bilirubinei indirecte
Cauza acestui icter este incapacitatea temporara a enzimelor ficatului de a metaboliza bilirubina.
Acest icter dispare deseori in a 3-a zi de viata, insa poate dura pana la 7-10 zile de viata, fiind considerata manifestare fiziologica.
La prematuri, icterul este mai intens si mai prelungit.
Pentru a scurta perioada de evolutie a icterului, se recomanda ca nou-nascutul sa fie alimentat frecvent cu lapte de mama (sau formula de lapte in cazul in care alaptatul la san nu este posibil).
Asta pentru a-i asigura o hidratare corecta si a contribui la eliminarea bilirubinei din organism.
Unii sugari necesita expunerea la fototerapie pentru resorbtia icterului.
Razele ultraviolete ale lampii de fototerapie accentueaza descompunerea bilirubinei, contribuind astfel la eliminarea mai facila a acesteia.
Expunerea la fototerapie implica obligatoriu protectia ochilor si a organelor genitale ale nou-nascutului.
In aceasta categorie intra si icterul la laptele de mama, care apare la sugarii alimentati natural si este cauzat de prezenta in laptele de mama a unor inhibitori enzimatici care intervin in metabolismul bilirubinei.
Alaptarea la san a nou-nascutului se continua si in acest caz, aceasta nu trebuie oprita, icterul disparand de la sine.
In aceasta situatie nu este necesara inlocuirea laptelui matern cu formula de lapte.
Cand valorile bilirubinei sunt mai crescute in cadrul icterului cauzat de inhibitori din laptele matern, unii medici recomanda terapie medicamentoasa (Fenobarbital – fiind inductor enzimatic).
ICTERE PATOLOGICE
– apar in primele 24 ore de viata ale copilului
– starea generala este alterata, copilul este moale, apatic, somnolent, refuza alimentatia, pot fi prezente varsaturi
– ficat si splina de dimensiuni crescute
– urina inchisa la culoare si scaune decolorate, albicioase
– la valori mari, de peste 20 mg/dl, bilirubina devine toxica, aceasta fiind capabila de a trece din sange in creier, realizand icterul nuclear
● Icterele cu cresterea bilirubinei indirecte
apar prin accentuarea procesului de distrugere a celulelor rosii din sange. Principalele cauze sunt:
– izoimunizare Rh si in sistemul ABO al grupelor de sange: cand nou-nascutul are Rh sau grupa de sange diferita de a mamei.
Are loc o distrugere masiva a hematiilor, copilul prezinta o paloare accentuata, iar hemoglobina are valori foarte reduse.
– deficit enzimatic la nivelul ficatului – boala Crigler-Najjar si sindromul Gilbert
● Icterele cu cresterea bilirubinei directe
apar in afectiuni hepatice, malformatii ale cailor biliare intra sau extrahepatice (absenta acestora, numar redus al acestora sau compresia lor).
Icterul este particular, tegumentele prezinta o tenta verzuie. Principalele cauze sunt:
– atrezia de cai biliare
– sindroame genetice- sindrom Dubin-Johnson, sindrom Rotor
– sindrom Alagille – se asociaza cu modificari la nivelul fetei, vertebrelor
– chist de coledoc – dilatarea caii biliare principale
In cazul icterelor care apar la nou-nascut in primele zile de viata, principala patologie care trebuie investigata cat mai rapid este atrezia de cai biliare. Adica, absenta cailor biliare hepatice.
Cu cat patologia este depistata mai repede, cu atat cresc sansele de vindecare.
Copilul prezinta icter accentuat, cu tenta verzuie, frecvent prurit cutanat, cresterea in dimensiuni a ficatului si splinei, urini inchise la culoare si scaune decolorate, albe.
Modificarile de scaun si urina nu apar mereu la debutul bolii.
Daca boala nu este depistata rapid, starea copilului se altereaza progresiv, prezinta stagnare in greutate, malnutritie, agravarea icterului si evolutie spre ciroza hepatica.
Diagnosticul se realizeaza pe baza aspectului clinic si a analizelor de sange care deceleaza cresterea bilirubinei directe si a enzimelor de colestaza (fosfataza alcalina, gama-GT).
Imagistica are o mare contributie la diagnostic prin ecografia abdominala, colangio-CT, RMN sau colangio- pancreatografie retrograda endoscopica (CPRE).
Tratamentul
Consta in interventie chirurgicala care trebuie efectuata inainte de implinirea a 6-7 saptamani de viata a sugarului.
Principala procedura chirurgicala utilizata este interventia Kassai sau hepato-porto- enterostomia, care incearca restabilirea fluxului biliar normal.
Procedura nu are succes mereu, in caz de esec al interventiei chirurgicale.
● Icterele cu cresterea ambelor fractiuni ale bilirubinei – starea generala a nou-nascutului si evolutia acestuia este diferita, in functie de cauza.
Aceste ictere apar in:
– hepatitele acute sau cronice
– infectii severe ale organismului (septicemie)
– infectii intrauterine
Alte cauze de icter:
– mucoviscidoza
– boala Niemann-Pick
– infectia cu Citomegalovirus, virusul Epstein-Barr, toxoplasma, sifilis
– boli metabolice: deficitul de alfa-1- antitripsina, hipotiroidism, galactozemie
In concluzie, orice nou-nascut la care persista coloratia icterica mai mult de 2 saptamani, care se accentueaza treptat. Este insotita de alte manifestari, va necesita investigatii medicale suplimentare.
