Ce sa fac, doctore? – Enurezisul copilului

Enurezisul copiluluiEnurezisul semnifica emisia involuntara de urina din timpul zilei (diurn), din timpul noptii (nocturn) sau cea prezenta atat noaptea cat si ziua (de tip mixt), la un copil mai mare de 4 ani.

Aceasta varsta este considerata maximul pana la care un copil sanatos trebuie sa dobandeasca controlul sfincterului vezical, inclusiv cel de pe parcursul noptii.

Enurezisul trebuie diferentiat de incontinenta urinara care consta in scurgere continua de urina, fiind intalnita in cazul leziunilor neurologice ale coloanei sau maduvei spinarii sau in cazul anomaliilor genito-urinare.

Clasificare

ENUREZISUL PRIMAR sau functional este forma cea mai frecventa de enurezis. La baieti acesta apare mai ales in somn, pe cand la fetite nu apare in somn ci in starea de veghe.

In acest tip de enurezis pierderile involuntare de urina aparute diurn sau nocturn se instaleaza fara a exista anterior un interval liber. Acesti copii nu au avut niciodata control sfincterian pe o perioada lunga de timp.

Cauza pierderilor de urina fara voie este incapacitatea copilului de a se trezi atunci cand vezica este plina printr-o incoordonare intre impulsurile transmise de vezica urinara si reactia de trezire, avand un prag de trezire ridicat.

ENUREZISUL SECUNDAR este mereu secundar unei cauze primare si apare la copiii care au dobandit control sfincterian, inclusiv nocturn, controlul fiind mentinut cel putin 6 luni. Poate fi organic sau functional.

Cauzele enurezisului secundar:

● enurezisul organic:

– anomalii de tract urinar precum stenoza de meat urinar, uretrita, valva posterioara de uretra diverticului uretrali, reflux vezico-ureteral

– infectii urinare

– insuficienta renala cronica aflata in faza de poliurie

– boli endocrine si metabolice: diabetul zaharat, diabetul insipid, sindromul de pierdere de sare

– afectiuni neurologice: epilepsie, patologia coloanei si maduvei

● enurezisul functional: este cauzat de diverse stari psihice sau nevroze. Acest tip de enurezis se caracterizeaza prin frecventa redusa a mictiunilor involuntare, fiind asociat cu tulburari de comportament. Psihoterapia sau sedativele si-au dovedit eficacitatea in acest tip de enurezis secundar.

Anamneza

In cazul unui copil care se prezinta la cabinet cu asemenea acuze, medicul trebuie sa obtina de la apartinatori diverse informatii importante in stabilirea diangnosticului precum:

– care este momentul aparitiei acestor pierderi de urina in raport cu instalarea controlului sfincterian?

– caracterul: diurn, nocturn sau mixt?

– ritmul: apare in fiecare noapte sau apare rar?

– exista antecedente in familie de asemenea afectiuni?

– care este ambianta familiala si sociala?

– a prezentat recent episoade de infectie urinara?

– copilul urineaza mult si des, concomitent cu ingestia unor cantitati mari de lichide?

– copilul este constipat, pierde si materii fecale?

– are anomalii de jet urinat (intrerupt)?

– are anumite boli asociate?

– prezinta tulburari de comportament?

Examinarea copilului cu enurezis trebuie sa includa un examen abdominal si al organelor genitale externe, tonusul sfincterului anal, examenul regiunii sacrate in eventualitatea existentei unei spina bifida. Consultul neurologic va evalua mersul, sensibilitatea periferica etc.

Investigatii

– primul pas in investigarea unui enurezis este excluderea unor afectiuni organice precum malformatii de tract urinar, infectii urinare, boli endocrine, metabolice sau neurologice

– este necesara si analiza completa a probei de urina care sa includa densitate urinara, glucoza, proteine, urocultura

– se va doza ureea, creatinina, electroliti, glucoza din sange

– ecografie abdominala, in special renala si vezicala

– examen neurologic, electroencefalograma, consult psihologic

In functie de rezultatul investigatiilor, enurezisul poate fi necomplicat sau complicat.

Enurezisul necomplicat debuteaza precoce, apare predominant nocturn, pierderile de urina de pe parcursul zilei fiind nesemnificative, examenul fizic nu releva modificari patologice, jetul urinar si examenul urinii este normal. Acest tip de enurezis nu necesita investigatii suplimentare.

Enurezisul complicat este cauzat de infectii urinare, de disfunctia de evacuare a vezicii sau de pierderea de materii fecale. Examenul neurologic este patologic in acest caz. Acest tip de enurezis necesita completarea investigatiilor cu ecografie abdominala, cistografie pentru un eventual reflux vezico-ureteral, obstrucutie vezicala sau hidronefroza, explorarea functiei renale pentru boli tubulo- interstitiale, displazie renala sau rinichi polichistic.

● Terapia igieno-dietetica: consta in restrictie de lichide dupa ora 18, nu se vor consuma gustari sarate seara, eliminarea treptata din alimentatie a produselor alimentare precum ciocolata, cola, cacao, citrice.

● Reeducarea vezicala diurna consta in mictiuni efectuate la intervale crescande de timp sau la ore fixe in scopul cresterii capacitatii vezicale. Se poate experimenta intreruperea constienta a jetului urinar pentru a intari musculatura aparatului urinar.

● In formele de enurezis secundar este necesara tratarea afectiunii cauzale. Astfel in cazul unei infectii urinare se initiaza antibioterapie conform antibiogramei, iar in malformatiile urinare sau in refluxul vezico-ureteral se recurge la chirurgie.

● Tulburarile de comportament necesita consiliere psihologica si terapie motivationala, copilul fiind incurajat sa isi asume responsabilitatea pentru aceste pierderi de urina, sa indeparteze sentimentul de vinovatie. Acesta trebuie educat si incurajat cu eventuale recompense. Este de ajutor mentinerea unui jurnal sau calendar in care sa tina evidenta succeselor.

● Terapia medicamentoasa

– Desmopresin sau DDAVP (1-Desamino- 8D-Arginina- Vasopresin), cunoscut si sub numele de Minirin are efect antidiuretic de lunga durata prin reducerea debitului urinar la un volum mai mic decat capacitatea vezicala functionala a copilului cu enurezis. Pe parcursul tratamentului trebuie restrictionata ingestia de lichide dupa ora 18 pentru a evita retentia hidrica caracterizata prin cefalee, greaţă, vărsături, creştere în greutate şi în cazuri severe, convulsii. In cazul aparitiei acestor manifestari, tratamentul trebuie intrerupt pana la recuperarea completa a pacientului.

– antispastice urinare sau anticolinergice (Oxibutynina) – preparatul utilizat frecvent este Driptane.

Prin efectul sau antispastic urinar are indicatie in enurezisul diurn cauzat de contractii vezicale frecvente si manifestat prin urgenta mictionala.

– antidepresivele triciclice precum Imipramina sau Amitriptilina nu mai sunt utilizate la copil din cauza reactiilor adverse in caz de intoxicatie.