Ce sa fac, doctore? Afla despre diabetul zaharat tip I al copilului

diabetDiabetul zaharat (DZ) de tip I insulino- dependent este o patologie tot mai frecvent intalnita in randurile copiilor si manifesta la varste tot mai fragede, chiar la varsta de sugar. Se observa o incidenta crescuta a cazurilor de DZ tip I in anotimpul rece, cand creste si frecventa episoadelor infectioase ce au rol precipitant in debutul acestora.

Cauzele DZ tip I

Diabetul zaharat este o boala metabolica, determinata de un deficit absolut sau relativ de insulina. In cazul debutului la varsta de adult, deficitul de insulina este doar partial, manifestandu-se ca diabet zaharat de tip II non-insulino- dependent. Cand debuteaza la copil, deficitul de insulina este total, in acest caz acestia fiind diagnosticati cu diabet zaharat de tip I sau insulino-dependent.

Insulina este un hormon produs de celulele beta ale pancreasului. Aceasta are rolul de a facilita intrarea glucozei din sange in celula si a principalilor ioni precum sodiu, potasiu, calciu. De asemenea, insulina intervine in metabolismul glicogenului, proteinelor si lipidelor.

Pe fondul unei predispozitii genetice, celulele pancreatice sunt distruse printr-un mecanism autoimun declansat de interventia factorilor de mediu. Prin distrugerea acestor celule, productia de insulina scade pana devine absenta. Neexistand insulina care sa mentina normala valoarea glicemiei in sange, apare hiperglicemia (cresterea valorii acesteia in sange) si tulburarile hidroelectrolitice si acido-bazice.

In etiologia DZ tip I exista o multitudine de factori, cei mai importanti fiind:

• factori genetici – exista o predispozitie genetica de a manifesta DZ in randul persoanelor purtatoare ale antigenelor de tip HLA DR3, DR4; astfel riscul de aparitie a bolii este mai mare la copiii care provin din familiile cu membrii inruditi de grad I sau II diagnosticati cu DZ

• factori de mediu

– alimentari – alimentatie artificiala instituita precoce, diferiti conservanti alimentari

– virali – infectiile cu virusul Coxsackie, citomegalovirus, varicelo-zosterian, rujeolic, urlian

Alte cauze:

• boli ale pancreasului: pancreatita, traumatism pancreatic, neoplazii, fibroza chistica, excizia pancreasului

• endocrine: acromegalie, sindrom Cushing, feocromocitom, hipertiroidism, tumori secretante de glucagon, somatostatina sau aldosteron

• medicamente: glucocorticoizi, hormoni tiroidieni

• sindroame genetice asociate cu DZ: sindrom Down, Turner, Prader-Willi

Manifestari clinice

Simptomatologia DZ tip I difera in functie de momentul diagnosticului. Copiii diagnosticati precoce, fie prin decelarea intamplatoare a unei glicemii crescute, fie in urma unor investigatii bazate pe existenta in familie a unor cazuri de diabet zaharat, prezinta in antecedente simptome precum:

• scadere in greutate in ultimele 2-3 luni, oboseala, lipsa poftei de mancare sau apetit crescut

• poliurie – urinari frecvente

• sete, polidipsie – ingestie crescuta de apa sau alte lichide

Daca diagnosticul este stabilit la un interval de timp de la instalarea primelor simptome, copilul asociaza:

• greturi, varsaturi, poliurie, polidipsie

• cefalee (dureri de cap), dureri abdominale

• semne de deshidratare: sete, tegumente si mucoase uscate

• respiratie acidotica, halena acetonemica

• alterarea starii de constienta, coma cetoacidotica

O particularitate a debutului DZ tip I la varsta copilariei o reprezinta faptul ca intervalul de timp  dintre instalarea primelor semne de boala si evolutia posibila spre coma cetoacidotica este direct proportionala cu varsta copilului. Astfel, copilul mic va intra mai repede in coma cetoacidotica decat adolescentul.

Diagnosticul se stabileste pe baza tabloului clinic sugestiv, anamnezei, adica informatiile obtinute de la pacient sau apartinatori in privinta debutului bolii si pe baza datelor de laborator. La copil o valoare a glicemiei mai mare de 126 mg/dl a jeune (pe nemancate) sau mai mare de 200 mg/dl, insotita de simptome, ridica suspiciunea de DZ tip I.

Investigatii de laborator

• releva valori crescute ale glicemiei, cuprinse intre 200-500- 600 mg/dl (valori normale=70-110 mg/dl a jeune)

• parametrii Astrup modificati, care indica acidoza metabolica decompensata, ph sanguin scazut, uneori sub 7 (valori normale=7.35-7.45)

• prezenta glucozei si a corpilor cetonici in examenul de urina

• modificari ale ionilor din sange (sodiu, potasiu, calciu)

• probe de infectie (VSH, PCR, leucocite cu valori crescute)

• functie renala modificata pe fondul deshidratarii (creatinina cu valori crescute)

• electrocardiograma (EKG) pentru excluderea tulburarilor de ritm ce pot aparea in urma dezechilibrelor electrolitice

• ecografie abdominala – pentru excluderea altor cauze ale durerii abdominale

Dupa stabilizarea unui pacient diagnosticat cu DZ tip I si instituirea unei scheme de tratament cu insulina, acesta va fi inclus intr-un program special de urmarire pentru a evita sau preintampina aparitia complicatiilor. Copiii vor reveni periodic la controale medicale, in urma carora se vor monitoriza testele mai sus mentionate si glicemiile in dinamica pe parcursul internarii. De asemenea, se dozeaza hemoglobina glicozilata, un indicator important al compliantei la tratament si al eficacitatii tratamentului. Dat fiind faptul ca DZ tip I este o patologie autoimuna, trebuie excluse alte boli cu mecanism autoimun, care se pot asocia la un copil cu DZ tip I. Cele mai frecvente sunt tiroidita Hashimoto, decelata prin dozarea hormonilor tiroidieni si a anticorpilor anti-TPO, si boala celiaca, prin dozarea anticorpilor anti-transglutaminaza si anti-endomisium.

Complicatii

Acute

• hiperglicemia – la valori crescute ale glicemiei peste 400-600 mg/dl, complicatia aparuta este cetoacidoza diabetica, care este caracterizata prin triada hiperglicemie, cetoza si acidoza metabolica decompensata. Reprezinta o urgenta medicala, in care trebuie intervenit prompt.

Copilul cu cetoacidoza diabetica prezinta:

– stare generala alterata, chiar alterarea starii de constienta pana la coma, somnolenta, astenie, anorexie

– poliurie, polidipsie, greturi, varsaturi – ce conduc la deshidratare si instalarea acidozei metabolice

– dureri abdominale, halena acetonemica (miros de cetona al respiratiei)

– polipnee (respiratie frecventa), respiratie particulara Kussmaul

– tahicardie (batai cardiace frecvente)

• hipoglicemia – reprezinta valori ale glicemiei sub 20 mg/dl la nou-nascut, sub 40 mg/dl la sugar si sub 65 g/dl la copil mare si adolescent. Este cauzata de doze incorecte, mult prea mari ale insulinei administrate, de aport glucidic insuficient, de consumul crescut de glucoza al organismului in timpul activitatilor fizice intense, de nerespectarea orelor de mese si gustari.

Principalele manifestari ale hipoglicemiei sunt: transpiratii, senzatie de foame, greturi, parestezii (amorteli), paloare, tahicardie (cresterea batailor cardiace). Alte simptome precum cefalee, tulburari de vedere, ameteli, somnolenta, sunt cauzate de privarea creierului de glucoza.

Cronice – apar in timp, dupa o perioada mai indelungata de la debutul DZ

• nutritionale – sindromul Mauriac, Nobecourt

• secundare insulinoterapiei – tratamentul indelungat si necorespunzator cu insulina subcutan, fara alternarea zonelor de injectare, duce la aparitia de noduli subcutanati

• metabolice – valori crescute ale colesterolului, ale trigliceridelor

• degenerative – afectiuni ale micilor si marilor vase de sange de la nivel ocular, renal, sistem nervos, inima, afectiuni articulare

Tratament

• in cetoacidoza diabetica tratamentul trebuie instuit de urgenta, cu scopul de scadea valorile mari ale glicemiei, de a rehidrata pacientul si de a corecta dezechilibrele electrolitice; se utilizeaza perfuzii intravenoase repetate cu ser fiziologic, electroliti, insulina si glucoza; scaderea valorilor glicemice se realizeaza treptat pentru a scadea riscul de edem cerebral.

• dupa stabilizarea glicemiei, se continua terapia cu insulina, administrata insa subcutanat in brat, coapsa sau abdomen; se utilizeaza insulina cu actiune rapida pe parcursul zilei si insulina lenta cu actiune in timpul noptii; dozele de insulina se vor administra dupa masurarea in prealabil a glicemiei si sunt ajustate la valoarea acesteia si la greutatea copilului.

• se instituie un regim alimentar individualizat, cu calcularea cantitatii de hidrati de carbon (glucide), lipide si proteine permise in 24 ore; mesele vor fi fractionate in 3 mese principale si 3 gustari

• copiii diagnosticati cu DZ tip I trebuie sa fie atenti la efortul fizic efectuat si monitorizarea glicemiilor in timpul acestuia, deoarece in timpul activitatii fizice organismul consuma glucoza si exista riscul de hipoglicemie

• se vor evita pe cat posibil contactarea unor intercurente infectioase respiratorii, digestive etc. deoarece acestea influenteaza valorile glicemice si evolutia DZ

Managementul pe termen indelungat al diabetului zaharat de tip I implica schimbarea stilului de viata, a alimentatiei, masurari frecvente ale glicemiei si administrarea regulata a injectiilor cu insulina.

Acesta este o boala cronica, mentinandu-se tot restul vietii, motiv pentru care copilul trebuie educat sa respecte indicatiile medicului pentru a mentine glicemiile in limite normale si pe cat posibil sa accepte boala. Acest lucru se realizeaza cu sprijinul important al familiei si frecvent este nevoie si de interventia psihologului.